Նորություններ

Հարց. Նորեպինեֆրինը բարձր մատչելիության դեղամիջոց է, որը կիրառվում է ներերակային (IV) միջոցով՝ շարունակական ներարկման միջոցով: Այն վազոպրեսոր է, որը սովորաբար տիտրվում է՝ ծանր հիպոթենզիայով կամ շոկով ծանր հիվանդ մեծահասակների և երեխաների մոտ, որոնք շարունակում են մնալ հեղուկի բավարար ռեհիդրատացիայի պայմաններում: Նույնիսկ տիտրման կամ դեղաչափի աննշան սխալները, ինչպես նաև բուժման ուշացումները կարող են հանգեցնել վտանգավոր կողմնակի ազդեցությունների: Բազմակենտրոն առողջապահական համակարգը վերջերս ISMP-ին ուղարկել է 2020 և 2021 թվականներին տեղի ունեցած նորեպինեֆրինի 106 սխալների ընդհանուր պատճառի վերլուծության (CCA) արդյունքները: CCA-ի միջոցով բազմաթիվ իրադարձությունների ուսումնասիրությունը թույլ է տալիս կազմակերպություններին հավաքել ընդհանուր արմատային պատճառներ և համակարգի խոցելիություններ: Կազմակերպության հաշվետվությունների ծրագրից և խելացի ինֆուզիոն պոմպերից ստացված տվյալները օգտագործվել են հնարավոր սխալները բացահայտելու համար:
ISMP-ն 2020 և 2021 թվականներին ISMP-ի Ազգային դեղորայքային սխալների մասին հաղորդման ծրագրի (ISMP MERP) միջոցով ստացել է նորադրենալինի հետ կապված 16 հաղորդում: Այս հաղորդումների մոտ մեկ երրորդը վերաբերում էր նմանատիպ անվանումների, պիտակների կամ փաթեթավորման հետ կապված վտանգներին, սակայն իրականում որևէ սխալ չի հաղորդվել: Մենք հրապարակել ենք նորեպինեֆրինի յոթ հիվանդների սխալների մասին հաղորդումներ՝ չորս դեղաչափի սխալ (2020 թվականի ապրիլի 16, 2021 թվականի օգոստոսի 26, 2022 թվականի փետրվարի 24), մեկ սխալ կոնցենտրացիայի սխալ, մեկ սխալ դեղամիջոցի սխալ տիտրման սխալ, նորեպինեֆրինի ներարկման պատահական ընդհատում: Բոլոր 16 ISMP հաղորդումները ավելացվել են CCA բազմակենտրոն առողջապահական համակարգին (n=106), և դեղերի օգտագործման գործընթացի յուրաքանչյուր քայլի համար ամփոփված արդյունքները (N=122) ներկայացված են ստորև: Հաղորդված սխալը ներառված է որոշ տարածված պատճառների օրինակ ներկայացնելու համար:
Նշանակել։ Մենք բացահայտել ենք նշանակման սխալների հետ կապված մի քանի պատճառական գործոններ, այդ թվում՝ բանավոր հրամանների անհարկի օգտագործումը, նորեպինեֆրինի նշանակումը առանց հրամանների հավաքածուների օգտագործման, և անորոշ կամ անորոշ թիրախներ և/կամ տիտրման պարամետրեր (հատկապես, եթե հրամանների հավաքածուները չեն օգտագործվում)։ Երբեմն նշանակված տիտրման պարամետրերը չափազանց խիստ կամ անիրագործելի են (օրինակ՝ նշանակված աճերը չափազանց մեծ են), ինչը դժվարացնում է բուժքույրերի համար համապատասխանությունը հիվանդի արյան ճնշումը վերահսկելիս։ Այլ դեպքերում, բժիշկները կարող են նշանակել քաշի վրա հիմնված կամ ոչ քաշի վրա հիմնված դեղաչափեր, բայց սա երբեմն շփոթեցնող է։ Այս պատրաստի նշանակումը մեծացնում է հաջորդ բժիշկների կողմից սխալներ թույլ տալու հավանականությունը, այդ թվում՝ պոմպի ծրագրավորման սխալներ, քանի որ պոմպերի գրադարանում հասանելի են դեղաչափման երկու տարբերակ։ Բացի այդ, հաղորդվել է, որ ուշացումներ են եղել, որոնք պահանջել են պատվերի պարզաբանում, երբ նշանակման հրահանգները ներառում էին քաշի վրա հիմնված և ոչ քաշի վրա հիմնված դեղաչափման հրահանգներ։
Բժիշկը խնդրում է բուժքրոջը նորեպինեֆրինի դեղատոմս գրել անկայուն արյան ճնշում ունեցող հիվանդի համար: Բուժքույրը դեղատոմսը մուտքագրել է ճիշտ այնպես, ինչպես բժիշկը բանավոր նշանակել է. 0.05 մկգ/կգ/րոպե ներերակային տիտրացված մինչև 65 մմ ս.ս.-ից բարձր միջին զարկերակային ճնշում (ՄԶՃ): Սակայն բժշկի դեղաչափի հրահանգները համատեղում են քաշի վրա չհիմնված դեղաչափի բարձրացումը քաշի վրա հիմնված առավելագույն դեղաչափի հետ. տիտրվում է 5 մկգ/րոպե արագությամբ յուրաքանչյուր 5 րոպեն մեկ մինչև առավելագույնը 1.5 մկգ/կգ/րոպե դեղաչափ: Կազմակերպության խելացի ինֆուզիոն պոմպը չէր կարողանում տիտրել մկգ/րոպե դեղաչափը մինչև քաշի վրա հիմնված առավելագույն դեղաչափը՝ մկգ/կգ/րոպե: Դեղագործները ստիպված էին ստուգել հրահանգները բժիշկների հետ, ինչը հանգեցրեց խնամքի տրամադրման ուշացումների:
Պատրաստել և բաշխել: Պատրաստման և դեղաչափման շատ սխալներ պայմանավորված են դեղատան չափազանց ծանրաբեռնվածությամբ, որն ավելի է սրվում դեղատան աշխատակիցների կողմից նորեպինեֆրինի առավելագույն կոնցենտրացիայի ներարկումների (32 մգ/250 մլ) պահանջելու պատճառով (հասանելի է 503B դեղատոմսով դեղատներում, բայց ոչ բոլոր վայրերում): հանգեցնում է բազմակի գործողությունների և հոգնածության: Դեղատոմսի սխալների այլ տարածված պատճառներից են լույսը չհրկիզվող տոպրակների մեջ թաքնված նորադրենալինի պիտակները և դեղատան աշխատակիցների կողմից դեղատոմսի տրամադրման հրատապության անհասկանալիությունը:
Նորեպինեֆրինի և նիկարդիպինի միաժամանակյա ներարկումը մուգ սաթե տոպրակի մեջ սխալ է ընթացել: Մուգ ներարկումների դեպքում դեղաչափման համակարգը տպել է երկու պիտակ՝ մեկը ներարկման տոպրակի վրա, իսկ մյուսը՝ սաթե տոպրակի արտաքին մասում: Նորեպինեֆրինի ներարկումները պատահաբար տեղադրվել են «նիկարդիպին» պիտակով սաթե տոպրակների մեջ՝ նախքան դեղամիջոցի բաշխումը՝ տարբեր հիվանդների կողմից օգտագործելու համար, և հակառակը: Սխալներ չեն նկատվել դեղամիջոցի տրամադրումից կամ դեղաչափից առաջ: Նիկարդիպինով բուժվող հիվանդին տրվել է նորեպինեֆրին, բայց դա երկարատև վնաս չի պատճառել:
վարչական։ Հաճախ հանդիպող սխալներից են սխալ դեղաչափի կամ կոնցենտրացիայի սխալը, սխալ արագության սխալը և սխալ դեղամիջոցի սխալը։ Այս սխալների մեծ մասը պայմանավորված է խելացի ինֆուզիոն պոմպի սխալ ծրագրավորմամբ, մասամբ՝ դեղերի գրադարանում դեղաչափի ընտրության առկայության պատճառով, թե՛ քաշով, թե՛ առանց դրա։ Պահպանման սխալներ։ Հիվանդի կողմից սխալ ինֆուզիոն սկսելու կամ գծերը չնշելու և դրանց չհետևելու դեպքում ընդհատված կամ կասեցված ինֆուզիաները միացնելու և վերամիացնելու պատճառով։ Շտապօգնության և վիրահատարաններում ինչ-որ բան սխալ է ընթացել, և խելացի պոմպի համատեղելիությունը էլեկտրոնային առողջապահական գրառումների (EHR) հետ հասանելի չէր։ Հաղորդվել է նաև հյուսվածքների վնասմանը հանգեցնող էքստրավազացիայի մասին։
Բուժքույրը նորեպինեֆրին է ներարկել ըստ ցուցումների՝ 0.1 մկգ/կգ/րոպե արագությամբ։ Պոմպը 0.1 մկգ/կգ/րոպե ներարկելու համար ծրագրավորելու փոխարեն, բուժքույրը այն ծրագրավորել է 0.1 մկգ/րոպե ներարկելու համար։ Արդյունքում, հիվանդը ստացել է նշանակվածից 80 անգամ պակաս նորեպինեֆրին։ Երբ ներարկումը աստիճանաբար տիտրվել է և հասել է 1.5 մկգ/րոպե արագության, բուժքույրը եզրակացրել է, որ հասել է նշանակված առավելագույն՝ 1.5 մկգ/կգ/րոպե սահմանին։ Քանի որ հիվանդի միջին զարկերակային ճնշումը դեռևս աննորմալ էր, ավելացվել է երկրորդ վազոպրեսոր։
Գույքագրում և պահեստավորում։ Սխալների մեծ մասը տեղի է ունենում ավտոմատ բաշխման պահարանների (ԱԴԿ) լցման կամ կոդավորված սայլակներում նորեպինեֆրինի սրվակները փոխելու ժամանակ։ Այս գույքագրման սխալների հիմնական պատճառը նույն պիտակավորումն ու փաթեթավորումն է։ Այնուամենայնիվ, հայտնաբերվել են նաև այլ տարածված պատճառներ, ինչպիսիք են ԱԴԿ-ում նորեպինեֆրինի ներարկումների ցածր ստանդարտ մակարդակները, որոնք անբավարար էին հիվանդների խնամքի բաժանմունքի կարիքները բավարարելու համար, ինչը հանգեցնում էր բուժման ուշացումների, եթե դեղատները ստիպված էին ներարկումներ պատրաստել պակասի պատճառով։ ԱԴԿ-ն պահեստավորելիս յուրաքանչյուր նորեպինեֆրինի արտադրանքի շտրիխ կոդը չսկանավորելը սխալի մեկ այլ տարածված աղբյուր է։
Դեղագործը սխալմամբ ADC-ն լցրել է դեղատանը պատրաստված 32 մգ/250 մլ նորեպինեֆրինի լուծույթով, որը գտնվում էր արտադրողի 4 մգ/250 մլ նախնական խառնուրդի դարակում: Բուժքույրը սխալի է հանդիպել ADC-ից 4 մգ/250 մլ նորեպինեֆրինի ներարկում ստանալու ժամանակ: Յուրաքանչյուր առանձին ներարկման շտրիխ կոդը չի սկանավորվել ADC-ում տեղադրելուց առաջ: Երբ բուժքույրը հասկացել է, որ ADC-ում կա միայն 32 մգ/250 մլ տոպրակ (պետք է լինի ADC-ի սառնարանային մասում), նա խնդրել է ճիշտ կոնցենտրացիան: Նորեպինեֆրինի 4մգ/250մլ ներարկման լուծույթները դեղատներում հասանելի չեն արտադրողի կողմից նախապես խառնված 4մգ/250մլ փաթեթների բացակայության պատճառով, ինչը հանգեցնում է ներարկման օգնության խառնման ուշացմանը:
մոնիտոր։ Հիվանդների սխալ մոնիտորինգը, նորեպինեֆրինի ներարկումների տիտրումը պատվերի պարամետրերից դուրս և հաջորդ ներարկման տոպրակի անհրաժեշտության մասին չմտածելը մոնիտորինգի սխալների ամենատարածված պատճառներն են։
Մահացող հիվանդին, որին հրամայվել էր «չվերակենդանացնել», ներարկում են նորեպինեֆրին, որպեսզի նրա ընտանիքը կարողանա հրաժեշտ տալ նրան։ Նորեպինեֆրինի ներարկումն ավարտվել է, և ադենոմերսանտային դեղատանը ավելորդ տոպրակ չկար։ Բուժքույրը անմիջապես զանգահարել է դեղատուն և պահանջել նոր տոպրակ։ Դեղատունը ժամանակ չի ունեցել դեղը պատրաստելու, մինչև հիվանդը մահացել է և հրաժեշտ տվել իր ընտանիքին։
Վտանգ։ Բոլոր վտանգները, որոնք չեն հանգեցրել սխալի, հաղորդվում են ISMP-ին և ներառում են նմանատիպ պիտակավորում կամ դեղերի անվանումներ։ Հաշվետվությունների մեծ մասը ցույց է տալիս, որ 503B աութսորսինգի մատակարարների կողմից տրամադրվող նորեպինեֆրինի տարբեր կոնցենտրացիաների ներարկումների փաթեթավորումը և պիտակավորումը գրեթե նույնական են։
Առաջարկություններ անվտանգ պրակտիկայի համար: Նորեպինեֆրինի (և այլ վազոպրեսորային) ներարկումների անվտանգ օգտագործման սխալները նվազեցնելու համար ձեր հաստատության ռազմավարությունը մշակելիս կամ վերանայելիս հաշվի առեք հետևյալ առաջարկությունները.
սահմանափակ կոնցենտրացիա։ Ստանդարտացված է մանկական և/կամ չափահաս հիվանդների բուժման համար սահմանափակ թվով կոնցենտրացիաների համար։ Նշեք առավելագույն կոնցենտրացիայի ինֆուզիայի քաշի սահմանը, որը պետք է պահվի հեղուկի սահմանափակում ունեցող կամ նորեպինեֆրինի ավելի բարձր դեղաչափեր պահանջող հիվանդների համար (պարկերի փոփոխությունները նվազագույնի հասցնելու համար):
Ընտրեք մեկ դեղաչափի մեթոդ: Սխալների ռիսկը նվազեցնելու համար ստանդարտացրեք նորեպինեֆրինի ներարկման դեղատոմսերը՝ հիմնվելով մարմնի քաշի վրա (մկգ/կգ/րոպե) կամ առանց դրա (մկգ/րոպե): Ամերիկյան առողջապահական համակարգի դեղագործների ընկերության (ASHP) անվտանգության ստանդարտների նախաձեռնությունը4 խորհուրդ է տալիս օգտագործել նորեպինեֆրինի դեղաչափի միավորները միկրոգրամ/կգ/րոպե: Որոշ հիվանդանոցներ կարող են ստանդարտացնել դեղաչափը մինչև միկրոգրամ/րոպե՝ կախված բժշկի նախասիրությունից. երկուսն էլ ընդունելի են, բայց դեղաչափի երկու տարբերակ թույլատրելի չէ:
Պահանջվում է դեղատոմսի նշանակում ստանդարտ պատվերի ձևանմուշի համաձայն։ Պահանջվում է նորեպինեֆրինի ներարկման դեղատոմս՝ օգտագործելով ստանդարտ պատվերի ձևանմուշ՝ պահանջվող դաշտերով՝ ցանկալի կոնցենտրացիայի, չափելի տիտրման նպատակի (օրինակ՝ սիստրալ արյան ճնշում, սիստոլիկ արյան ճնշում), տիտրման պարամետրերի (օրինակ՝ սկզբնական դեղաչափ, դեղաչափի միջակայք, ավելացման միավոր և դեղաչափի հաճախականություն) համար, կիրառման ուղու և առավելագույն դեղաչափի, որը չպետք է գերազանցվի, և/կամ պետք է կանչվի բուժող բժիշկը։ Այս պատվերների հերթում առաջնահերթություն ստանալու համար դեղատան նախնական ժամկետը պետք է լինի «stat»։
Սահմանափակեք բանավոր հրահանգները։ Բանավոր հրահանգները սահմանափակեք իրական արտակարգ իրավիճակներով կամ այն ​​դեպքերում, երբ բժիշկը ֆիզիկապես անկարող է էլեկտրոնային եղանակով մուտքագրել կամ գրել հրամանը։ Բժիշկները պետք է ինքնուրույն կազմակերպեն իրենց գործողությունները, եթե չկան մեղմացնող հանգամանքներ։
Գնեք պատրաստի լուծույթներ, երբ դրանք հասանելի լինեն: Օգտագործեք արտադրողների կողմից առաջարկվող նորեպինեֆրինի նախապես խառնված լուծույթների կոնցենտրացիաներ և/կամ երրորդ կողմի մատակարարների կողմից պատրաստված լուծույթներ (օրինակ՝ 503B)՝ դեղատանը պատրաստման ժամանակը կրճատելու, բուժման ուշացումները նվազեցնելու և դեղատանը դեղատոմսերի սխալներից խուսափելու համար:
դիֆերենցիալ կոնցենտրացիա։ Տարբեր կոնցենտրացիաները տարբերակեք՝ դեղաչափից առաջ դրանք տեսողականորեն տարբեր դարձնելով։
Ապահովեք ADC-ի բավարար մակարդակներ: Պահեստավորեք ADC-ն և տրամադրեք նորեպինեֆրինի բավարար ներարկումներ՝ հիվանդների կարիքները բավարարելու համար: Վերահսկեք օգտագործումը և անհրաժեշտության դեպքում կարգավորեք ստանդարտ մակարդակները:
Ստեղծեք գործընթացներ խմբաքանակային մշակման և/կամ պահանջարկի դեպքում խառնուրդի պատրաստման համար: Քանի որ չօգտագործված առավելագույն կոնցենտրացիան խառնելու համար կարող է ժամանակ պահանջվել, դեղատները կարող են օգտագործել բազմազան ռազմավարություններ՝ ժամանակին պատրաստման և առաքման առաջնահերթությունը տալու համար, ներառյալ դեղաչափումը և/կամ սեղմումը, երբ տարաները դատարկվում են մի քանի ժամվա ընթացքում՝ խնամքի կետի կամ էլեկտրոնային փոստի ծանուցումների պատրաստման անհրաժեշտության դեպքում:
Յուրաքանչյուր փաթեթ/սրվակ սկանավորվում է: Պատրաստման, բաշխման կամ պահպանման ընթացքում սխալներից խուսափելու համար, նախքան ADC-ում պատրաստելը, բաշխելը կամ պահելը, սկանավորեք յուրաքանչյուր նորեպինեֆրինի ներարկման տոպրակի կամ սրվակի վրա գտնվող շտրիխ կոդը՝ այն ստուգելու համար: Շտրիխ կոդերը կարող են օգտագործվել միայն այն պիտակների վրա, որոնք անմիջապես կպցված են փաթեթին:
Ստուգեք տոպրակի վրա գրված պիտակը։ Եթե դեղաչափի ռեժիմի ստուգման ժամանակ օգտագործվում է լույսը չթափանցող տոպրակ, նորեպինեֆրինի ներարկումը պետք է ժամանակավորապես հանվի տոպրակից՝ թեստավորման համար։ Կամ, թեստավորումից առաջ ներարկման վրա դրեք լույսից պաշտպանող տոպրակ և թեստավորումից անմիջապես հետո տեղադրեք այն տոպրակի մեջ։
Ստեղծեք ուղեցույցներ: Սահմանեք նորեպինեֆրինի (կամ այլ տիտրվող դեղամիջոցի) ներարկային տիտրման ուղեցույցներ (կամ արձանագրություն), ներառյալ ստանդարտ կոնցենտրացիաները, անվտանգ դեղաչափերի միջակայքերը, տիտրման դեղաչափերի տիպիկ աճը, տիտրման հաճախականությունը (րոպե), առավելագույն դեղաչափը/արագությունը, սկզբնական մակարդակը և անհրաժեշտ մոնիթորինգը: Հնարավորության դեպքում կապեք առաջարկությունները Դեղերի կարգավորման գրանցամատյանում (DRU) տիտրման կարգի հետ:
Օգտագործեք խելացի պոմպ։ Նորեպինեֆրինի բոլոր ներարկումները կատարվում և տիտրվում են խելացի ներարկային պոմպի միջոցով, որը միացված է դեղաչափի սխալի նվազեցման համակարգով (DERS), որպեսզի DERS-ը կարողանա տեղեկացնել առողջապահության մասնագետներին դեղատոմսի, հաշվարկի կամ ծրագրավորման հնարավոր սխալների մասին։
Միացնել համատեղելիությունը։ Հնարավորության դեպքում միացրեք երկկողմանի խելացի ինֆուզիոն պոմպ, որը համատեղելի է էլեկտրոնային առողջապահական գրառումների հետ։ Փոխգործունակությունը թույլ է տալիս պոմպերը նախապես լցվել բժշկի կողմից նշանակված ստուգված ինֆուզիոն կարգավորումներով (գոնե տիտրման սկզբում), ինչպես նաև բարձրացնում է դեղատան իրազեկությունը այն մասին, թե որքան է մնում տիտրացված ինֆուզիոններում։
Նշեք գծերը և գծեք խողովակները: Յուրաքանչյուր ներարկման գիծը նշեք պոմպի վերևում և հիվանդի մուտքի կետի մոտ: Բացի այդ, նորեպինեֆրինի պարկը կամ ներարկման արագությունը սկսելուց կամ փոխելուց առաջ, ձեռքով ուղղեք խողովակը լուծույթի տարայից դեպի պոմպը և հիվանդը՝ ստուգելու համար, որ պոմպը/ալիքը և ներարկման ուղին ճիշտ են:
Ընդունեք ստուգումը։ Երբ նոր ներարկումը կասեցվում է, անհրաժեշտ է տեխնիկական ստուգում (օրինակ՝ շտրիխ կոդ)՝ դեղամիջոցը/լուծույթը, դեղամիջոցի կոնցենտրացիան և հիվանդը ստուգելու համար։
Դադարեցրեք ներարկումը։ Եթե նորեպինեֆրինի ներարկումը դադարեցնելուց հետո 2 ժամվա ընթացքում հիվանդի վիճակը կայունանում է, խորհուրդ է տրվում բուժող բժշկից դադարեցնելու որոշում ստանալ։ Ինֆուզիան դադարեցնելուց հետո անմիջապես անջատեք ներարկումը հիվանդից, հանեք այն պոմպից և դեն նետեք՝ պատահական ներարկումից խուսափելու համար։ Ինֆուզիան պետք է նաև անջատվի հիվանդից, եթե ներարկումն ընդհատվում է 2 ժամից ավելի։
Սահմանեք էքստրավազացիայի արձանագրություն։ Սահմանեք էքստրավազացիայի արձանագրություն նորեպինեֆրինի փրփրացման համար։ Բուժքույրերը պետք է տեղեկացված լինեն այս ռեժիմի մասին, ներառյալ ֆենտոլամինի մեզիլատով բուժումը և վնասված հատվածում սառը կոմպրեսներից խուսափելը, որոնք կարող են սրել հյուսվածքների վնասումը։
Գնահատեք տիտրման պրակտիկան: Հսկեք անձնակազմի համապատասխանությունը նորեպինեֆրինի ներարկման առաջարկություններին, արձանագրություններին և բժշկի կոնկրետ դեղատոմսերին, ինչպես նաև հիվանդների արդյունքներին: Չափումների օրինակներից են՝ պատվերի համար անհրաժեշտ տիտրման պարամետրերի պահպանումը, բուժման հետաձգումը, DERS-ը միացված (և փոխգործունակ) խելացի պոմպերի օգտագործումը, ներարկման սկիզբը նախապես որոշված ​​արագությամբ, տիտրումը սահմանված հաճախականության և դեղաչափի պարամետրերի համաձայն. խելացի պոմպը ձեզ տեղեկացնում է դեղաչափի հաճախականության և տեսակի, տիտրման պարամետրերի փաստաթղթավորման (պետք է համապատասխանի դեղաչափի փոփոխություններին) և բուժման ընթացքում հիվանդին պատճառված վնասի մասին: