Նորություններ

Հարց. Նորէպինեֆրինը բարձր հասանելիության դեղամիջոց է, որը ներարկվում է ներերակային (IV)՝ որպես շարունակական ինֆուզիոն: Այն վազոպրեսոր է, որը սովորաբար տիտրվում է արյան ճնշումը և թիրախային օրգանների պերֆուզիան պահպանելու համար ծանր հիվանդ մեծահասակների և ծանր հիպոթենզիայով կամ ցնցող երեխաների մոտ, որը պահպանվում է, չնայած հեղուկի բավարար ռեհիդրացիայի: Նույնիսկ տիտրման կամ դեղաչափի աննշան սխալները, ինչպես նաև բուժման հետաձգումը կարող են հանգեցնել վտանգավոր կողմնակի ազդեցությունների: Multicenter Health System-ը վերջերս ISMP-ին ուղարկեց ընդհանուր պատճառի վերլուծության (CCA) արդյունքները 106 նորէպինեֆրինի սխալների համար, որոնք տեղի են ունեցել 2020 և 2021 թվականներին: CCA-ի հետ բազմաթիվ իրադարձությունների ուսումնասիրությունը թույլ է տալիս կազմակերպություններին հավաքել ընդհանուր հիմնական պատճառները և համակարգի խոցելիությունը: Պոտենցիալ սխալները հայտնաբերելու համար օգտագործվել են կազմակերպության հաշվետվական ծրագրի և խելացի ինֆուզիոն պոմպերի տվյալները:
ISMP-ն ստացել է 16 նորադրենալինի հետ կապված հաշվետվություններ 2020 և 2021 թվականներին՝ ISMP դեղորայքի սխալների հաշվետվության ազգային ծրագրի (ISMP MERP) միջոցով: Այս զեկույցների մոտ մեկ երրորդը վերաբերում էր նմանատիպ անունների, պիտակների կամ փաթեթավորման հետ կապված վտանգներին, բայց իրականում ոչ մի սխալ չի հաղորդվել: Մենք հրապարակել ենք նորէպինեֆրինով հիվանդների յոթ սխալների մասին զեկույցներ. չորս դեղաչափի սխալներ (2020թ. ապրիլի 16; 2021թ. օգոստոսի 26; 2022թ. փետրվարի 24); սխալ կենտրոնացման մեկ սխալ; դեղամիջոցի սխալ տիտրման մեկ սխալ. norepinephrine ինֆուզիոն պատահական ընդհատում. Բոլոր 16 ISMP հաշվետվությունները ավելացվել են CCA բազմակենտրոն առողջապահական համակարգին (n=106), իսկ թմրամիջոցների օգտագործման գործընթացի յուրաքանչյուր փուլի համար միավորված արդյունքները (N=122) ներկայացված են ստորև: Հաղորդված սխալը ներառված է որոշ ընդհանուր պատճառների օրինակ ներկայացնելու համար:
Նշանակել. Մենք հայտնաբերել ենք մի քանի պատճառական գործոններ, որոնք կապված են նշանակման սխալների հետ, ներառյալ՝ բանավոր հրամանների անհարկի օգտագործումը, նորեպինեֆրինի նշանակումը՝ առանց հրամանների հավաքածուների օգտագործման, և անհասկանալի կամ անորոշ թիրախներ և/կամ տիտրման պարամետրեր (հատկապես եթե հրամանների հավաքածուներ չեն օգտագործվում): Երբեմն նշանակված տիտրման պարամետրերը չափազանց խիստ կամ անիրագործելի են (օրինակ՝ սահմանված ավելացումները չափազանց մեծ են), ինչը դժվարացնում է բուժքույրերի համապատասխանությունը հիվանդի արյան ճնշումը վերահսկելիս: Այլ դեպքերում բժիշկները կարող են նշանակել քաշի վրա հիմնված կամ ոչ քաշի վրա հիմնված չափաբաժիններ, բայց դա երբեմն շփոթված է: Առանց տուփի այս դեղատոմսը մեծացնում է ներքևում գտնվող բժիշկների սխալներ թույլ տալու հավանականությունը, ներառյալ պոմպի ծրագրավորման սխալները, քանի որ պոմպի գրադարանում առկա են դեղաչափերի երկու տարբերակներ: Բացի այդ, արձանագրվել են ուշացումներ, որոնք պահանջում էին պատվերի հստակեցում, երբ դեղատոմսերը ներառում էին քաշի վրա հիմնված և ոչ քաշի վրա հիմնված դեղաչափերի հրահանգներ:
Բժիշկը խնդրում է բուժքրոջը նորապինեֆրինի դեղատոմս գրել անկայուն արյան ճնշում ունեցող հիվանդի համար: Բուժքույրը կարգը մուտքագրեց ճիշտ այնպես, ինչպես բժիշկը բանավոր հրահանգել էր. 0.05 մկգ/կգ/րոպե IV տիտրված մինչև 65 մմ Hg-ից բարձր թիրախային միջին զարկերակային ճնշումը (MAP): Բայց բժշկի դեղաքանակի ցուցումները խառնում են ոչ քաշի վրա հիմնված դոզայի աճը քաշի վրա հիմնված առավելագույն դոզայի հետ. տիտրել 5 մկգ/րոպե արագությամբ յուրաքանչյուր 5 րոպեն մեկ մինչև 1,5 մկգ/կգ/րոպե առավելագույն դոզան: Կազմակերպության խելացի ինֆուզիոն պոմպը չկարողացավ տիտրել մկգ/րոպե դոզան մինչև քաշի վրա հիմնված առավելագույն դոզան՝ մկգ/կգ/րոպե: Դեղագործները պետք է բժիշկների հետ ստուգեին հրահանգները, ինչը հանգեցրեց խնամքի հետաձգմանը:
Պատրաստել և տարածել։ Նախապատրաստման և դեղաչափի շատ սխալներ պայմանավորված են դեղատան չափազանց ծանրաբեռնվածությամբ, որը սրվում է դեղատան աշխատակիցների կողմից, որոնք պահանջում են առավելագույն կոնցենտրացիայի նորէպինեֆրինի ներարկումներ (32 մգ/250 մլ) (հասանելի է 503B դեղատներում, բայց հասանելի չէ բոլոր վայրերում): հանգեցնում է բազմաֆունկցիոնալ աշխատանքի և հոգնածության: Բաշխման սխալների այլ ընդհանուր պատճառները ներառում են նորադրենալինի պիտակները, որոնք թաքնված են թեթև փակ տոպրակների մեջ և դեղատների անձնակազմի կողմից տրամադրման հրատապության մասին հասկանալու բացակայությունը:
Նորէպինեֆրինի և նիկարդիպինի համատեղ ներարկումը մուգ սաթի տոպրակի մեջ սխալ է տեղի ունեցել: Մուգ ինֆուզիոնների համար դոզավորման համակարգը տպել է երկու պիտակ՝ մեկը ինֆուզիոն տոպրակի վրա, մյուսը՝ սաթի տոպրակի արտաքին կողմում: Նորէպինեֆրինի ինֆուզիոնները պատահաբար տեղադրվել են «նիկարդիպին» պիտակավորված սաթի փաթեթներում՝ նախքան արտադրանքի բաշխումը տարբեր հիվանդների կողմից օգտագործման համար և հակառակը: Սխալները չեն նկատվել նախքան բաշխումը կամ դեղաչափը: Նիկարդիպինով բուժվող հիվանդին տրվել է norepinephrine, բայց երկարաժամկետ վնաս չի պատճառել:
վարչական. Ընդհանուր սխալները ներառում են սխալ չափաբաժին կամ համակենտրոնացման սխալ, սխալ արագության սխալ և սխալ դեղամիջոցի սխալ: Այս սխալների մեծ մասը պայմանավորված է խելացի ինֆուզիոն պոմպի սխալ ծրագրավորմամբ, մասամբ՝ դեղորայքի գրադարանում դոզայի ընտրության առկայության պատճառով, ինչպես քաշով, այնպես էլ առանց դրա. պահեստավորման սխալներ; Ընդհատված կամ կասեցված ինֆուզիոնների միացումը և վերամիացումը հիվանդին սխալ ինֆուզիոն է սկսել կամ չի նշել գծերը և չի հետևել դրանց ինֆուզիոն սկսելիս կամ վերսկսելիս: Սխալ առաջացավ շտապ օգնության սենյակներում և վիրահատարաններում, և խելացի պոմպի համատեղելիությունը էլեկտրոնային առողջապահական գրառումների (EHR) հետ հասանելի չէր: Հաղորդվել է նաև էքստրավազացիա, որը հանգեցնում է հյուսվածքների վնասմանը:
Բուժքույրը նորեպինեֆրին է նշանակել ցուցումների համաձայն՝ 0,1 մկգ/կգ/րոպե արագությամբ: Փոխանակ ծրագրավորելու պոմպը 0,1 մկգ/կգ/րոպե մատակարարելու համար, բուժքույրը ծրագրավորեց պոմպը մատակարարել 0,1 մկգ/րոպե: Արդյունքում հիվանդը ստացել է 80 անգամ ավելի քիչ նորէպինեֆրին, քան նախատեսված էր: Երբ ինֆուզիոն աստիճանաբար տիտրվեց և հասավ 1,5 մկգ/րոպե արագության, բուժքույրը դատեց, որ նա հասել է սահմանված առավելագույն սահմանաչափին՝ 1,5 մկգ/կգ/րոպե: Քանի որ հիվանդի միջին զարկերակային ճնշումը դեռևս աննորմալ էր, ավելացվեց երկրորդ վազոպրեսորը:
Գույքագրում և պահեստավորում: Սխալների մեծ մասը տեղի է ունենում ավտոմատ դիսպենսերական պահարաններ (ADC) լցնելիս կամ կոդավորված սայլակներում norepinephrine սրվակները փոխելիս: Գույքագրման այս սխալների հիմնական պատճառը նույն մակնշումն ու փաթեթավորումն է: Այնուամենայնիվ, հայտնաբերվել են նաև այլ ընդհանուր պատճառներ, ինչպիսիք են ADC-ում նորէպինեֆրինի ինֆուզիոնների ցածր ստանդարտ մակարդակները, որոնք անբավարար էին հիվանդների խնամքի բաժանմունքի կարիքները բավարարելու համար, ինչը հանգեցնում է բուժման հետաձգման, եթե դեղատները ստիպված լինեին ինֆուզիոն կատարել սակավության պատճառով: Նորէպինեֆրինի յուրաքանչյուր արտադրանքի շտրիխ կոդը չսկանավորելը ADC-ն պահելիս սխալի ևս մեկ տարածված աղբյուր է:
Դեղագործը սխալմամբ լցրեց ADC-ն դեղատան կողմից պատրաստված 32 մգ/250 մլ նորեպինեֆրինի լուծույթով արտադրողի 4 մգ/250 մլ պրեմիքս դարակում: Բուժքույրը սխալի է հանդիպել ADC-ից 4 մգ/250 մլ norepinephrine ինֆուզիոն ստանալիս: Յուրաքանչյուր անհատական ​​ինֆուզիոն շտրիխ կոդը չի սկանավորվել մինչև ADC-ում տեղադրվելը: Երբ բուժքույրը հասկացավ, որ ADC-ում կա ընդամենը 32 մգ/250 մլ պարկ (պետք է լինի ADC-ի սառնարանային մասում), նա խնդրեց ճիշտ կոնցենտրացիան: Նորէպինեֆրինի 4մգ/250մլ ինֆուզիոն լուծույթները հասանելի չեն դեղատներում, քանի որ արտադրողի կողմից նախապես խառնված 4մգ/250մլ տուփեր չկան, ինչի հետևանքով ինֆուզիոն օգնությունը խառնելու հետաձգվում է:
մոնիտոր. Հիվանդների սխալ մոնիտորինգը, նորէպինեֆրինի ինֆուզիոնների տիտրումը պատվերի պարամետրերից դուրս և չնախատեսելը, թե երբ է անհրաժեշտ հաջորդ ինֆուզիոն տոպրակը, մոնիտորինգի սխալների ամենատարածված պատճառներն են:
Մահացող հիվանդին «չվերակենդանացնել» հրահանգով ներարկվում է նորէպինեֆրին, որպեսզի բավական երկար տևի, որպեսզի նրա ընտանիքը հրաժեշտ տա: Նորէպինեֆրինի ինֆուզիոն ավարտվեց, և ADC-ում պահեստային պարկ չկար: Բուժքույրն անմիջապես զանգահարել է դեղատուն և նոր պայուսակ պահանջել։ Դեղատունը չի հասցրել դեղը պատրաստել նախքան հիվանդի մահը և հրաժեշտ տալ իր ընտանիքին։
Վտանգ. Բոլոր վտանգները, որոնք չեն հանգեցրել սխալի, հաղորդվում են ISMP-ին և ներառում են նմանատիպ պիտակավորում կամ դեղերի անվանումներ: Զեկույցների մեծ մասը ցույց է տալիս, որ 503B աութսորսորների կողմից տրամադրված նորէպինեֆրինի տարբեր կոնցենտրացիաների փաթեթավորումն ու պիտակավորումը կարծես թե գրեթե նույնական են:
Անվտանգ պրակտիկայի վերաբերյալ առաջարկություններ. Ձեր հաստատության ռազմավարությունը մշակելիս կամ վերանայելիս հաշվի առեք հետևյալ առաջարկությունները՝ նվազեցնելու նորէպինեֆրինի (և այլ վազոպրեսորային) ինֆուզիոնների անվտանգ օգտագործման սխալները.
սահմանափակել համակենտրոնացումը. Ստանդարտացված է սահմանափակ քանակությամբ կոնցենտրացիաների համար մանկական և/կամ չափահաս հիվանդների բուժման համար: Նշեք առավելագույն խտացված ինֆուզիոն քաշի սահմանը, որը պետք է վերապահվի հեղուկի սահմանափակում ունեցող հիվանդների համար կամ պահանջող նորէպինեֆրինի ավելի մեծ չափաբաժիններ (պարկերի փոփոխությունները նվազագույնի հասցնելու համար):
Ընտրեք մեկ դեղաչափի մեթոդ: Ստանդարտացրեք նորէպինեֆրինի ինֆուզիոն դեղատոմսերը՝ հիմնվելով մարմնի քաշի վրա (մկգ/կգ/րոպե) կամ առանց դրա (մկգ/րոպե)՝ նվազեցնելու սխալի վտանգը: Առողջապահական համակարգի դեղագործների ամերիկյան միությունը (ASHP) Անվտանգության ստանդարտների նախաձեռնությունը4 խորհուրդ է տալիս օգտագործել norepinephrine-ի չափաբաժնի միավորները միկրոգրամ/կգ/րոպե: Որոշ հիվանդանոցներ կարող են ստանդարտացնել դեղաչափը մինչև միկրոգրամ/րոպե՝ կախված բժշկի նախասիրություններից. երկուսն էլ ընդունելի են, բայց երկու դեղաչափի տարբերակ չի թույլատրվում:
Պահանջում է դեղատոմս՝ ըստ ստանդարտ պատվերի ձևանմուշի: Պահանջվում է նորեպինեֆրինի ինֆուզիոն դեղատոմս՝ օգտագործելով ստանդարտ պատվիրման ձևանմուշ՝ պահանջվող դաշտերով՝ ցանկալի կոնցենտրացիայի համար, չափելի տիտրման թիրախ (օրինակ՝ SBP, սիստոլիկ արյան ճնշում), տիտրման պարամետրեր (օրինակ՝ մեկնարկային դոզան, դոզայի միջակայքը, ավելացման միավորը և դոզավորման հաճախականությունը) մինչև կամ ներքև), ընդունման ուղին և առավելագույն չափաբաժինը, որը չպետք է գերազանցվի, և (կամ) պետք է կանչել ներկա բժշկին: Լռելյայն կատարման ժամանակը պետք է լինի «stat», որպեսզի այս պատվերները գերակայություն ունենան դեղատան հերթում:
Սահմանափակեք բանավոր հրամանները. Սահմանափակեք բանավոր հրամանները իրական արտակարգ իրավիճակներով կամ երբ բժիշկը ֆիզիկապես ի վիճակի չէ էլեկտրոնային եղանակով հրաման գրել կամ գրել: Բժիշկները պետք է ինքնուրույն միջոցներ ձեռնարկեն, եթե չկան մեղմացուցիչ հանգամանքներ:
Գնե՛ք պատրաստի լուծումներ, երբ դրանք առկա են։ Դեղատների պատրաստման ժամանակը նվազեցնելու, բուժման հետաձգումները նվազեցնելու և դեղատների ձևակերպման սխալներից խուսափելու համար օգտագործեք արտադրողների և/կամ երրորդ կողմի վաճառողների կողմից պատրաստված լուծույթների (օրինակ՝ 503B) նախախառնված norepinephrine լուծույթների կոնցենտրացիաները:
դիֆերենցիալ կոնցենտրացիան. Տարբերեք տարբեր կոնցենտրացիաներ՝ դրանք տեսողականորեն տարբեր դարձնելով նախքան դեղաչափը:
Տրամադրել ADC-ի մակարդակի համապատասխան մակարդակ: Պահպանեք ADC-ն և տրամադրեք նորէպինեֆրինի համարժեք ներարկումներ՝ հիվանդի կարիքները բավարարելու համար: Դիտեք օգտագործումը և անհրաժեշտության դեպքում կարգավորեք ստանդարտ մակարդակները:
Ստեղծեք գործընթացներ խմբաքանակի մշակման և/կամ ըստ պահանջի միացման համար: Քանի որ չմարված առավելագույն կոնցենտրացիան խառնելու համար կարող է ժամանակ պահանջվել, դեղատները կարող են օգտագործել մի շարք ռազմավարություններ՝ ժամանակին պատրաստման և առաքման համար առաջնահերթություն տալու համար, ներառյալ դեղաչափը և/կամ սեղմելը, երբ տարաները դատարկ են ժամերի ընթացքում, ինչի մասին հուշում է խնամքի կետը կամ էլփոստի ծանուցումները պետք է լինեն: պատրաստված.
Յուրաքանչյուր փաթեթ/սրվակ սկանավորվում է: Պատրաստման, բաշխման կամ պահպանման ընթացքում սխալներից խուսափելու համար սկանավորեք շտրիխ կոդը յուրաքանչյուր նորէպինեֆրինի ինֆուզիոն տոպրակի կամ սրվակի վրա՝ նախքան ADC-ում պատրաստելը, բաշխումը կամ պահպանումը ստուգելու համար: Շտրիխ կոդերը կարող են օգտագործվել միայն փաթեթի վրա փակցված պիտակների վրա:
Ստուգեք պայուսակի պիտակը: Եթե ​​սովորական չափաբաժնի ստուգման ժամանակ օգտագործվում է թեթև փակ տոպրակ, ապա նորէպինեֆրինի ինֆուզիոն պետք է ժամանակավորապես հանվի պարկից՝ փորձարկման համար: Որպես այլընտրանք, փորձարկումից առաջ ինֆուզիոն վրա դրեք թեթև պաշտպանիչ տոպրակ և փորձարկումից անմիջապես հետո դրեք այն պարկի մեջ:
Ստեղծեք ուղեցույցներ: Նորէպինեֆրինի (կամ այլ տիտրացված դեղամիջոցի) ինֆուզիոն տիտրման ուղեցույցներ (կամ արձանագրություն)՝ ներառյալ ստանդարտ կոնցենտրացիաները, անվտանգ դոզաների միջակայքերը, տիտրման դոզայի բնորոշ աճերը, տիտրման հաճախականությունը (րոպե), առավելագույն դոզան/աստիճանը, ելակետը և պահանջվող մոնիտորինգը: Եթե ​​հնարավոր է, միացրեք առաջարկությունները դեղորայքի կարգավորող գրառման (MAR) տիտրման կարգին:
Օգտագործեք խելացի պոմպ: Նորէպինեֆրինի բոլոր ինֆուզիոնները ներարկվում և տիտրվում են ինֆուզիոն խելացի պոմպի միջոցով, որը միացված է Դոզայի սխալների նվազեցման համակարգին (DERS), որպեսզի DERS-ը կարողանա զգուշացնել բուժաշխատողներին հնարավոր նշանակման, հաշվարկի կամ ծրագրավորման սխալների մասին:
Միացնել Համատեղելիությունը: Հնարավորության դեպքում միացրեք երկկողմանի խելացի ինֆուզիոն պոմպը, որը համատեղելի է առողջության էլեկտրոնային գրառումների հետ: Փոխգործունակությունը թույլ է տալիս պոմպերը նախապես լիցքավորել բժշկի կողմից սահմանված ինֆուզիոն հաստատված պարամետրերով (առնվազն տիտրման սկզբում), ինչպես նաև մեծացնում է դեղատների տեղեկացվածությունը, թե որքան է մնացել տիտրացված ինֆուզիոններում:
Նշեք գծերը և հետևեք խողովակներին: Նշեք յուրաքանչյուր ինֆուզիոն գիծ պոմպի վերևում և հիվանդի մուտքի կետի մոտ: Բացի այդ, նախքան նորէպինեֆրինի տոպրակը կամ ինֆուզիոն արագությունը սկսելը կամ փոխելը, խողովակը ձեռքով անցկացրեք լուծույթի տարայից դեպի պոմպ և հիվանդին՝ ստուգելու համար, որ պոմպը/ալիքը և ընդունման ուղին ճիշտ են:
Ընդունեք ստուգումը: Երբ նոր ինֆուզիոն կասեցվում է, պահանջվում է տեխնիկական զննում (օրինակ՝ շտրիխ կոդ)՝ ստուգելու դեղը/լուծույթը, դեղամիջոցի կոնցենտրացիան և հիվանդը:
Դադարեցրեք ինֆուզիոն: Եթե ​​հիվանդը կայուն է նորէպինեֆրինի ինֆուզիոն դադարեցնելուց հետո 2 ժամվա ընթացքում, մտածեք բուժող բժշկից դադարեցման հրաման ստանալու մասին: Ինֆուզիոն դադարեցնելուց հետո անմիջապես անջատեք ինֆուզիոն հիվանդից, հանեք այն պոմպից և դեն նետեք՝ պատահական ներարկումից խուսափելու համար: Ինֆուզիոն նույնպես պետք է անջատվի հիվանդից, եթե ինֆուզիոն ընդհատվի ավելի քան 2 ժամ:
Ստեղծեք էքստրավազացիայի արձանագրություն: Ստեղծեք էքստրավազացիայի արձանագրություն փրփրացող նորէպինեֆրինի համար: Բուժքույրերը պետք է տեղեկացված լինեն այս ռեժիմի մասին, ներառյալ բուժումը ֆենտոլամին մեզիլատով և խուսափելով տուժած տարածքի վրա սառը կոմպրեսներից, ինչը կարող է խորացնել հյուսվածքների վնասը:
Գնահատեք տիտրման պրակտիկան: Վերահսկել անձնակազմի համապատասխանությունը նորէպինեֆրինի ինֆուզիոն առաջարկություններին, արձանագրություններին և հատուկ բժշկի դեղատոմսերին, ինչպես նաև հիվանդի արդյունքներին: Միջոցառումների օրինակները ներառում են պատվերի համար պահանջվող տիտրման պարամետրերի համապատասխանությունը. բուժման հետաձգում; DERS-ով միացված խելացի պոմպերի օգտագործում (և փոխգործունակություն); սկսել ինֆուզիոն կանխորոշված ​​արագությամբ; տիտրում ըստ սահմանված հաճախականության և դոզավորման պարամետրերի. խելացի պոմպը զգուշացնում է ձեզ դոզայի հաճախականության և տեսակի, տիտրման պարամետրերի փաստաթղթերի (պետք է համապատասխանի դոզայի փոփոխություններին) և հիվանդին բուժման ընթացքում վնասի մասին: